این پرسشنامه توسط دی ‌توماسو، برانن و بست در سال ۲۰۰۴، بر اساس تقسیم ‌بندی ویس، ساخته شده است.
هدف از ساخت این پرسشنامه ارزیابی احساس تنهایی اجتماعی ـ عاطفی بزرگسالان می باشد.
این پرسشنامه دارای ۱۴ سوال و ۳ مولفه، احساس تنهایی رمانتیک، خانوادگی و اجتماعی می باشد.

در پ‍ژوهش جوکار و همکاران (۱۳۹۰) روایی و پایایی مقیاس احساس تنهایی مورد آزمایش قرار گرفته است. نتایج همبستگی این مقیاس با سایر مقیاس هانشان دهنده روایی همگرا و افتراق مطلوب این پرسشنامه بود.. همچنین برای پایایی آن از ضریب آلفای کرونباخ استفاده شد و مقدار این ضریب برای ابعاد این پرسشنامه در جدول زیر ارائه شده است:

بعد                                  آلفای کرونباخ
تنهایی رمانتیک                 ۰/۹۲

تنهایی خانوادگی             ۰/۸۴

تنهایی اجتماعی             ۰/۷۸